DECLARACIÓN RESPONSABLE
D./Dª. _______________________________________, con DNI nº. ______________, con domicilio en ______________________________________________________, Municipio: ____________, Provincia: _________________, teléfono: _____________.
Que al amparo de lo dispuesto en el artículo 69.3 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, y del art. 4 de la Orden de 23 de marzo de 2020 de la Consellería de Medio Rural de la Xunta de Galicia, EXPONE:
Primero.- Que se dispone a realizar los desplazamientos mínimos e imprescindibles para el mantenimiento y atención de los cultivos y viñas en su municipio de residencia, o en el caso de ser diferente a este a una distancia no superior a 5 Km. de la misma, en:
| Identificación de la finca | Tipo de cultivo |
|---|---|
____ Marcar con una X en el supuesto de tratarse de cultivos ecológicos, por lo tanto no se emplean tratamientos fitosanitarios, careciendo de carnet de aplicador / manipulador de tales productos.
Segundo: Que por lo menos durante el último año, el dicente se viene desplazando a dichas parcelas de forma habitual para la realización de actividades agrarias de autoconsumo.
Por todo cuanto antecede, D E C L A R A:
Que se cumplen todos los requisitos establecidos en la normativa vigente aplicable para realizar las actuaciones permitidas en el art. 4 de la Orden de 23 de marzo de 2020, comprometiéndose expresamente a mantener el cumplimiento de todos y cada uno de los requisitos recogidos en dicha Orden durante el periodo de tiempo inherente a la realización de las actuaciones descritas en la presente declaración responsable.
En ________________, a ___ de _____________ de __________.
Firma: